Demande d'Inscription La Demande d'inscription est individuelle Vous êtes*Un professionnelUne familleIDENTITE* Prénom Nom PROFESSION*ADRESSE Adresse postale Adresse ligne 2 Ville DEPARTEMENT*7374CONCERNES*EnfantAdulteEn tant que professionnel vous travaillez pour une population de... OU en tant que particulier vous venez au profit de...Elements Professionnels :Téléphone Professionnel*E-mail Professionnel* Type d'établissement* Sanitaire Médico-social Activité libérale Département Autres Eléments Famille :Téléphone personnel*E-mail personnel* Inscription aux Ateliers :Pour chaque atelier indiquer ci-dessous, par un chiffre de 1 à 4 vos choix prioritaires. Vous serez inscrits, dans la mesure du possible, dans l’atelier correspondant à votre choix 1, ou le suivant.Atelier 1 : Enfants-adolescents milieu adapté*Saisir un chiffre entre 1 et 4Atelier 2 : Enfants-adolescent milieu ordinaire*Saisir un chiffre entre 1 et 4Atelier 3 : Adulte milieu protégé*Saisir un chiffre entre 1 et 4Atelier 4 : Adultes milieu ordinaire*Saisir un chiffre entre 1 et 4ContrôleAcceptation* En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient traitées dans le cadre de ma demande CAPTCHA
